災害・パンデミック時トリアージ：過去の事例から学ぶ実践的教訓と病院組織の対応戦略
はじめに：過去の事例から学ぶトリアージの重要性
災害やパンデミック発生時における医療機関の機能維持は、地域住民の生命を守る上で不可欠です。限られた医療資源の制約下で、いかに多くの命を救うかというトリアージの意思決定は、その中心的な課題となります。病院の災害対策を統括される立場の方々にとって、この複雑な意思決定プロセスを組織的に支え、適切に運用するための準備は喫緊の課題と認識されていることと存じます。
特に、過去に発生した大規模災害やパンデミックの経験は、理論だけでは見えにくい実践的な課題や教訓を私たちに示しています。本稿では、これまでの事例から得られた知見に基づき、病院組織がトリアージの意思決定を円滑に進めるための実践的な教訓と、それらを災害対応計画に落とし込むための戦略について考察します。法的な側面、倫理的な考慮事項、そして他病院の事例研究から得られる示唆を踏まえ、貴院の災害対応体制の強化に資する情報を提供いたします。
過去の災害・パンデミック事例におけるトリアージの課題と教訓
過去の大規模災害やパンデミックにおいては、多くの医療機関が未曽有の事態に直面し、トリアージの原則に基づいた意思決定を迫られました。これらの経験から、いくつかの共通する課題と、そこから学ぶべき重要な教訓が明らかになっています。
1. 情報の混乱と不足
災害発生直後は、情報が錯綜し、正確な状況把握が困難になることが一般的です。被災規模、医療需要、利用可能な医療資源（人員、物資、設備）に関する情報がリアルタイムで共有されない状況下では、適切なトリアージ判断を下すことが極めて難しくなります。 * 教訓: 平時からの情報収集・共有体制の構築、通信手段の多重化、地域の災害情報集約機関との連携協定が不可欠です。情報が不足する状況下でも、限られた情報で最善の判断を下すためのプロトコルを定めておく必要があります。
2. 医療資源の絶対的不足と倫理的葛藤
大規模災害時には、医療従事者、医薬品、医療機器、病床などが圧倒的に不足する事態に陥ります。特に重症患者の受け入れ可否や、延命治療の継続判断など、生命倫理に関わる重大な意思決定が現場レベルで求められることが増えます。 * 教訓: 医療資源の配分に関する組織的なガイドラインを事前に策定し、倫理委員会での十分な議論を経て承認を得ておくことが重要です。現場の医療従事者が個人の裁量に任せることなく、組織としての統一された方針に基づいて判断できるよう支援する体制を整える必要があります。
3. 指揮命令系統の不確実性
複数の部署や外部機関が関わる災害対応においては、指揮命令系統が不明確であると、意思決定の遅延や混乱を招きます。誰が、いつ、どのような権限でトリアージに関する最終決定を行うのかが明確でない場合、現場の負担が増大し、対応能力が低下します。 * 教訓: 災害対策本部内における役割分担と責任範囲を明確にし、トリアージに関する意思決定権限を持つ責任者を事前に定めておくことが肝要です。緊急時における意思決定フローを図式化し、全ての関係者が共有しておくべきです。
4. 広域連携の不十分さ
特定の医療機関だけでは対応しきれない規模の災害では、周辺地域や広域での医療機関との連携、DMAT（災害派遣医療チーム）やSCU（特殊救急車）など外部資源との協調が不可欠です。しかし、平時からの連携が不十分な場合、効果的な協力体制を構築することが困難になります。 * 教訓: 地域全体の医療供給体制を俯瞰し、自院の役割を明確にするとともに、他病院との傷病者受け入れに関する協定、搬送計画、情報共有の仕組みを平時から整備する必要があります。
病院組織が取るべき具体的な対応戦略
これらの教訓を踏まえ、病院事務部長として災害対策を推進する上で、以下の戦略的なアプローチが推奨されます。
1. 組織的なトリアージガイドラインの策定と継続的な見直し
過去の事例から得られた知見を反映させ、現実的な運用が可能なトリアージガイドラインを策定してください。このガイドラインは、トリアージの優先順位付け基準だけでなく、情報収集・共有の方法、指揮命令系統、倫理的配慮、医療資源配分、精神的ケアの側面なども含む包括的なものであるべきです。 * 法的・倫理的側面: 厚生労働省や日本医師会が発行するガイドライン、関連法規、さらには過去の判例などを参照し、法的責任の範囲を明確に意識した内容とします。倫理委員会での十分な議論と承認を経て、病院全体の方針として確立することが重要です。
2. 定期的な災害訓練とシミュレーションの実施
ガイドラインが絵に描いた餅とならないよう、定期的な訓練とシミュレーションを通じて、実践的な検証と改善を重ねることが不可欠です。机上訓練だけでなく、模擬患者を用いた実動訓練や、地域の他機関との合同訓練を実施することで、課題を抽出し、対応能力を向上させます。 * 多職種連携の視点: 医師、看護師、事務職、薬剤師、放射線技師など、多岐にわたる職種が連携して訓練に参加し、それぞれの役割と情報伝達経路を確認することが重要です。訓練後には必ず振り返りを行い、改善点を特定し、ガイドラインや手順に反映させてください。
3. 指揮命令系統と情報共有体制の確立
災害対策本部の設置、各部門の役割と責任の明確化、緊急時連絡網の整備、情報共有ツールの導入（衛星電話、無線、安否確認システムなど）は必須です。特に、トリアージに関する意思決定を迅速かつ適切に行うための情報集約・分析機能の強化に努めてください。 * 意思決定プロセスの明確化: 誰が現場トリアージを行い、誰が二次トリアージ（病院内での最終的な医療資源配分）を決定するのか、その際の判断基準と最終的な承認プロセスを具体的に定めておく必要があります。
4. 地域医療機関との連携強化と広域搬送計画
自院単独では対応しきれない事態に備え、地域の他の医療機関、消防、DMAT、行政機関との連携体制を平時から構築しておくことが重要です。医療圏における病院の役割分担を明確にし、災害時の傷病者受け入れ、搬送、医療資源の相互融通に関する具体的な計画を策定してください。 * 他病院の事例研究: 他病院における災害対応計画やトリアージガイドラインの事例を参考に、自院の特性に合わせた最適なモデルを検討することも有効です。情報交換会や合同訓練を通じて、実践的な知見を共有しましょう。
結論：継続的な準備と組織文化の醸成
災害・パンデミック時におけるトリアージ意思決定は、予測不可能な状況下で最善を尽くすための極めて困難なプロセスです。しかし、過去の事例から学ぶ教訓を活かし、組織的な準備と継続的な改善を重ねることで、その精度と効率性を高めることは可能です。
病院事務部長として、これらの戦略を組織全体の災害対応計画に組み込み、定期的な見直しと訓練を通じて、現場の医療従事者が自信を持って適切な判断を下せるよう支援する体制を構築することが責務となります。法的・倫理的側面を深く理解し、多職種連携を推進することで、有事の際に地域医療の中核としての役割を果たす病院を実現できるでしょう。
この取り組みは一朝一夕に完了するものではありません。継続的な努力と組織全体での意識共有を通じて、災害に強い病院、そして地域医療体制を築き上げることを心より願っております。