災害・パンデミック時におけるトリアージガイドライン策定と組織的責任
災害やパンデミックといった危機的状況下においては、限られた医療資源を最大限に活用し、より多くの生命を救うためのトリアージ意思決定が不可欠となります。この意思決定は、個々の医療従事者の判断に委ねられるだけでなく、病院組織全体として明確なガイドラインと責任体制を確立しておくことが極めて重要です。本稿では、災害・パンデミック時におけるトリアージの組織的な意思決定に焦点を当て、ガイドライン策定の要点、法的・倫理的側面、そして多職種連携の重要性について解説いたします。
災害・パンデミック時におけるトリアージの組織的基盤
大規模災害やパンデミック発生時、通常の医療体制では対応しきれない多数の傷病者が発生し、医療資源（人員、病床、医薬品、医療機器など）の絶対的な不足に直面します。このような状況下で、救命の可能性や社会全体の利益を最大化するためには、公平かつ効率的なトリアージの実施が求められます。しかし、現場の医療従事者が個々の判断でトリアージを行うことは、精神的負担が大きいだけでなく、判断基準のばらつきや倫理的・法的問題を引き起こす可能性があります。
そのため、病院組織として事前に統一されたトリアージガイドラインを策定し、それを運用するための体制を整備しておくことが不可欠です。このガイドラインは、トリアージの実施主体、判断基準、手順、記録方法、そして意思決定に対するサポート体制を明確にするものです。平時からの計画的な準備こそが、有事における混乱を最小限に抑え、適切な医療提供を実現する鍵となります。
トリアージガイドライン策定における法的・倫理的考慮事項
トリアージの意思決定は、生命に関わる判断であるため、極めて高度な倫理的・法的側面を伴います。病院は、これらの側面を十分に考慮した上でガイドラインを策定し、組織としての責任を明確にする必要があります。
倫理的側面
トリアージの根底には「最大多数の最大幸福」という功利主義的な原則がありますが、同時に「生命の平等」という原則との間で葛藤が生じやすい特性があります。ガイドライン策定においては、以下の倫理原則を考慮することが望まれます。
- 公正性（Justice）： 医療資源の配分において、人種、性別、年齢、社会的地位などによる差別を行わず、公平な基準に基づいて判断すること。
- 透明性（Transparency）： トリアージの判断基準やプロセスを可能な限り明確にし、関係者や社会に対して説明できる状態にすること。
- 説明責任（Accountability）： 意思決定者が、その判断に対して責任を負い、その根拠を説明できる体制を確保すること。
- 非危害（Non-maleficence）： 患者に不必要な害を与えないこと。トリアージの判断が、救命可能性の低い患者に対して適切な緩和ケアを提供するなど、尊厳を保つ配慮を含んでいるか。
- 尊厳の保持： どのような状況下でも、患者個人の尊厳が損なわれないように配慮すること。
これらの倫理原則に基づき、倫理委員会など病院内の専門委員会において十分な議論を重ね、関係者の合意形成を図ることが重要です。
法的側面
災害時における医療行為は、通常時とは異なる法的枠組みの中で行われる可能性があります。しかし、トリアージによって医療提供の優先順位が決定されることから、その判断が法的な責任を問われる可能性も考慮しなければなりません。
- 医療提供義務： 医療法や医師法に基づく医療機関の義務と、非常時におけるその適用範囲。
- 災害対策基本法との関連： 国や地方自治体の災害対策における医療機関の役割と連携。
- 緊急事態における特例： 特定の法令において、緊急事態時の特例措置が定められている場合があるが、その解釈と適用には慎重な検討が必要となります。
- 責任の所在と保護： トリアージにおける意思決定者が、善意に基づく合理的な判断を行った場合に、過度な法的責任から保護される仕組みについて、国や関連団体からの指針を参照し、自院の対応を検討することが求められます。
特に、トリアージの判断プロセスやその根拠を詳細に記録し、遡及可能な形で管理することは、法的説明責任を果たす上で極めて重要です。
過去の事例から学ぶ教訓と多職種連携の重要性
これまでの国内外の災害・パンデミックの経験から、トリアージ意思決定と組織的対応に関する多くの教訓が得られています。
事例から学ぶ教訓
- 明確な指揮系統の確立： 混乱時でも迅速かつ統一された意思決定を行うためには、病院対策本部などにおける明確な指揮命令系統が不可欠です。トリアージに関する責任者と担当者を事前に定めておくべきです。
- 訓練と演習の反復： ガイドラインは机上の計画に過ぎません。定期的な机上訓練や実動訓練を通じて、多職種のスタッフがトリアージの手順、コミュニケーション方法、記録様式に習熟することが求められます。
- 情報共有と記録の重要性： 災害・パンデミック下では情報が錯綜しやすいため、トリアージ結果や医療資源の状況などをリアルタイムで共有し、正確に記録する仕組みが不可欠です。後日の検証や法的説明責任を果たすためにも、詳細な記録が求められます。
多職種連携の重要性
トリアージは、医師や看護師といった医療従事者のみならず、事務部門、薬剤師、臨床検査技師、診療放射線技師、管理栄養士、ソーシャルワーカーなど、多様な職種の協力があって初めて円滑に実施できます。
- 事務部門の役割： 病院情報システムの運用、傷病者情報の管理、搬送調整、外部機関との連携、資材調達、広報活動など、医療現場を後方から支える重要な役割を担います。トリアージの記録システム構築や、外部への情報提供においても中心的役割を果たすことがあります。
- 薬剤師・検査技師等： 限られた医薬品や検査機器の優先順位付け、適切な供給管理、迅速な検査実施など、トリアージ後の医療継続に不可欠な専門的サポートを提供します。
- 病院全体での認識共有： すべての職員が、災害時のトリアージが病院運営全体に与える影響を理解し、自身の役割を認識していることが重要です。定期的な研修や情報共有の場を設けることで、連携意識を高めることができます。
- 地域連携： 自治体、DMAT（災害派遣医療チーム）、消防、他の医療機関との連携も不可欠です。広域災害においては、医療資源の相互融通や搬送調整など、地域全体でのトリアージ体制構築への貢献も考慮する必要があります。
結論
災害やパンデミックにおけるトリアージ意思決定は、病院にとって最も困難かつ重要な課題の一つです。個々の医療従事者の努力に依存するのではなく、病院組織全体として、法的・倫理的側面を深く考慮した上で、明確なトリアージガイドラインを策定し、平時からの訓練を通じてその実効性を高めることが求められます。
事務部門を含む多職種が連携し、地域社会との協調を通じて、予測不能な危機に備える体制を整備することが、患者の生命を守り、病院の機能を維持するための責務であると考えられます。継続的な見直しと改善を通じて、より強靭な災害医療体制の構築を目指していくことが重要です。